打击欺诈骗保专项行动工作总结4篇打击欺诈骗保专项行动工作总结 医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告 市医保局按照、省、市有关决策部署，以承接医保基金管理方式创新试点为契机，以打击“三假”（假病下面是小编为大家整理的打击欺诈骗保专项行动工作总结4篇,供大家参考。
篇一：打击欺诈骗保专项行动工作总结
医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告市医保局按照、省、市有关决策部署，以承接医保基金管理方式创新试点为契机，以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，坚持标本兼治、综合施策，与公安等部门密切配合，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益，取得较好成效。现将有关情况通报如下：
一、2022年工作开展情况（一）以专项行动为依托，进一步建立精准监督检查机制。年初，印发了《2022年全市医保基金综合管理工作方案》,对全年医保基金管理各项行动进行部署。一是组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，已主动退回医保基金2000余万元。二是开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展11项专项稽核检查，追回违规费用1100余万元。三是开展“打击三假、守护基金”专项行动。严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，今年共检查非公立定点医疗机构1000余家，追回违规费用2000余万元。四是实施现场飞行检查。由市、区市两级医保部门
及第三方专家组成联合检查组，采取数据分析与现场审核相结合方式，已完成27家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金6000余万元。五是组织区市交叉检查。对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定24家数据异常医院，组织各区市医保局成立6个检查组，同步开展跨区市交叉突查，已追回违规资金110余万元。六是开展联合检查。会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。
（二）以制度建设为抓手，进一步优化协同管理机制。一是完善行刑衔接机制。在去年同公安建立联席会议制度的基础上，继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪案件成立联合专案组，充分发挥公安侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。今年已配合公安侦办案件3起，批捕6人、取保候审29人。二是完善行纪衔接机制。制定印发了《关于医疗保障部门向纪监机关移送医疗保障基金管理中发现问题线索的通知》,对移送内容、流程等进行细化和规范，充分发挥医保部门与纪监机关的联动作用，强化对员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。
（三）以宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》为主线，进一步完善宣传警示机制。一是加大媒体宣传力度。以宣传贯彻《条例》为重点，组织开展了“医保基金管理集中
宣传月”活动，通过各级各类媒体实名曝光25起欺诈骗保典型案例，邀请媒体记者参与现场检查，加大社会监督和舆论监督，提高参保群众对医保骗保行为的认知度和辨别力。二是加大政策宣讲力度。通过局领导带队到区市开展政策宣讲、医保政策“五进”等多种形式，对全市定点医药机构分期分批或点对点进行普法宣讲培训，解读《条例》，以案说法，进一步统思想，凝聚共识，引导定点医药机构规范医疗行为、依法守法经营。
（四）以系统建设为支撑，进一步健全智能管理机制。一是推广应用医保智能监控系统。我市医保智能监控系统于今年4月1日正式上线运行，从技术上实现了对医保基金使用事前事中事后全过程监控。目前，医疗机构共调用事前监控系统92万次，提醒疑点近8万次；事后审核系统发现疑似违规明细11万余条，已核实并追回违规费用991万元。二是开发医保信用管理系统。对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理，为探索构建以信用管理为基础的基金管理体系奠定了基础。
二、违法违规违约行为主要表现及其法律后果（一）行为表现从近年来查处的案件看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：一是不规范、不合理使用医保基金。主要表现是迭床住
院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
二是欺诈骗保。医药机构的主要表现是“三假”，这些问题较多的发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。
（二）法律后果违法违规违约使用医保基金，给相关主体带来的法律后果主要包括：一是承担协议违约责任。对未按约定履行医保服务协议的定点医药机构，医保部门将根据不同违约情形和医保协议约定，分别给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违规的责任医保医师，将根据不同违规情形和医保医师管理的有关规定，分别给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理。二是承担行政违法责任。对违反《条例》但尚未构成犯罪的定点医药机构，医保部门将依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反《条例》但尚未构成犯罪的参保人员，医保部门将依法给予责令改正、责令退回
医保基金、暂停医疗费用联网结算3至12个月的处理。三是承担刑事责任。对医保部门查实的欺诈骗保数额在
6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安追究刑事责任。其中，对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将被依法吊销执业医师资格。同时，对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息，相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询，犯罪记录会对犯罪人员本人及其子女考录公务员、警察、服现役和入政审等造成一定影响。
四是承担纪政务责任。因骗保被行政处罚，因违反医保协议约定被作出暂停或解除医保服务协议、取消医保服务资格等处理，以及未依法依规履行医保基金管理责任的，涉及员涉嫌违反纪、监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，医保部门将依法移送纪监机关，依规依纪依法追究纪政务责任。
篇二：打击欺诈骗保专项行动工作总结
打击欺诈骗保回头看工作总结[打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇]打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇篇一根据《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的部署，我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动，一、主要做法。
1、广泛宣传动员营造舆论氛围制订并印发了《XX市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》，动员全市xx家定点医疗机构和xx家定点药店积极参与专项治理行动；x月xx日按照省、市统一部署安排，召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会，在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。
2、加强沟通协调顺利推进工作为确保专项治理工作顺利交接，医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接，建立了有效联系机制，并商定了下一步行动计划，为治理工作顺利开展奠定了基础。
二、工作进程。xxxx年xx月xx日至xx月xx日，XX人社局和社保经办部门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对辖
区内x家定点医疗机构和x家定点药店进行了检查和抽查，查出定点医疗机构存在问题主要包括以下几方面：一是轻病住院；二是检查检验项目不合理；三是中医理疗收费混乱；四是有收费无检查报告；五是多收床位费、护理费、诊查费；六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一，记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。
XX市人社局根据《XX市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议（20__版）》有关规定，对存在问题的6家定点医疗机构作出限期一个月完成整改，并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并处罚金的决定。截止xxxx年x月底，已全部整改完成，共追回医保基金xxx元，罚款xxx元。
篇二根据XX市医疗保障局张医保字〔20__〕23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔20__〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局xx科长带领的
一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放电热宝等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
2、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放化妆品等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
3、xxxx：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。
药店有摆放化妆品、电饭锅等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售处方药时没有留处方。对存在的问题已限期整改。
4、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
5、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
6、xx(XX店)：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药未留有处方。对存在的问题已限期整改。
二、医院：1、执业许可证在有效期内，医护人员名单、医师执业证、护士执业证无问题，有变更的事项也及时变更，已建立医保规章制度，医保办有专职人员管理，医院的HIS系统与医保系统对接功能健全，协议情况已落实，医疗机构的审批、校验符合法律法规规定，医院具有卫生计生部门颁发的执业许可证和工商部门颁发的营业执照，具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证2、大型设备上岗人员存在无技术合格证，超范围执业情况。
3、不存在故意放宽收住院标准，不存在冒名顶替、挂卡住院、分解住院、延长住院时间、无指征住院等违规行为4、抽查xxxx年病历xx份，未按时上交病例，同时病例中存在治疗未登记、无指征用药、未签署知情同意书，重复用药、检查报告单缺失等问题，已约谈相关医护人员，并限期整改5、不
存在超标准、超范围收费，不存在重复收费，无分解或私立项目收费，没有串换诊疗项目或药品等违规行为。
6、一日清单签字制度正在整改中，已限期整改。7、门诊处方无问题。8、因我区医院无外科执业医师，未开展外科及手术诊疗服务，故不存在高值耗材9、随机抽查3种药品，进销存数目相符，随货通行，两票齐全。医保基金是参保人的救命钱、保命钱，直接关系民生。。我们应当始终保持“高标准、高站位，”以高度的责任感、使命感，把这项工作做深、做实、做细，强化监管，压实责任，净化环境，堵塞漏铜，切实把案件插板好，形成真色，营造“不敢骗、不想骗、偏可耻”的氛围，为医保基金安全做出应有贡献篇三为落实XX县医疗保障局、XX县人力资源和社会保障局关于印发《XX县20__年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》的通知精神，由企业负责人牵头，组织了全体员工认真学习文件，及时将文件精神传达到每个员工，保证文件精神的落实。并及时组织人员对本药店履行医保服务协议工作情况进行自检自查。通过自查发现有做得好的一方面，也有不足之处。做得好的方面：1.严格执行《药品管理法》、《药品经营管理规范》〔GSP〕等法律法规，依法经营。《营业执
照》、《药品经营许可证》、《药品经营管理规范认证证书》均在有效期内。药店制定有严格的质量管理制度，在药品的采购、验收、陈列养护、销售等各个环节严格按照国家药品经营管理规范运作，严把质量关，杜绝销售假劣药品。本店从未出现过因药品质量问题被药监部门查处立案的情形；2.店堂醒目处悬挂“医保定点零售药店”牌子，悬挂相关管理制度，设立医保意见簿，公布医保监督电话。多次组织员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训；3.严格按照医保部门相关规定进行医保刷卡操作。药店配备有医保刷卡电脑，专机操作，医保刷卡人员均经过操作流程培训学习、考核。刷卡人员认真核对医保卡，做到不冒名配药、不超量配药，杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风；4.严格按照相关规定及时提交报送结算报表。药店配备专人对医保信息数据进行更新、录入，定期维护医保信息系统，按时报送结算报表。
存在的不足之处：1．个别员工电脑操作不熟练，上机操作时间较慢；2．店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，向参保人员宣传医保政策的力度不够；3.服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品性能功效了解不够。
今后工作整改措施：1．组织员工对电脑软件的使用熟练操作训练；2．提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问
作用;3．加强学习医保政策，及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。
最后，希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行指导，多提宝贵意见和建议。
X大药房xxxx年x月xx日
篇三：打击欺诈骗保专项行动工作总结
2022年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇____年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
____年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：一、工作落实情况（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于____年4月27日印发了《____年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、
全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《____年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局、政府等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况截至目前，阜南县医保局____年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72元，协议处理6390975.55元，合计追回金额21344559.27元。其中，通报批评43家，约谈6家，暂停5家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。（一）自查自纠。____打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。____年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。（1）进驻式打击欺诈骗保检查。____年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。（2）日常性打击欺诈骗保检查。____年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额4284762.65元。（3）病历评审专项检查。____年?1-3月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份
组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额428520.28元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于____年7月3日下发了关于开展____年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。____年1月，县医保局对全县定点医疗机构____年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
（6）对____年查处案件进行处理。____年1月14日下发了____年12月16日至____年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
____年3月24日下发了____年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
____年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
（7）日常审核性扣款。____年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
（三）对参保居民打击欺诈骗保整治____年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。三、下一步工作计划（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医疗保障局____年11月16日
篇四：打击欺诈骗保专项行动工作总结
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇打击欺诈骗保回头看工作总结
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇篇一根据《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的部署，我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动，一、主要做法。1、广泛宣传动员营造舆论氛围制订并印发了《XX市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》，动员全市XX家定点医疗机构和XX家定点药店积极参与专项治理行动；X月XX日按照省、市统一部署安排，召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会，在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。2、加强沟通协调顺利推进工作为确保专项治理工作顺利交接，医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接，建立了有效联系机制，并商定了下一步行动计划，为治理工作顺利开展奠定了基础。二、工作进程。
XXXX年XX月XX日至XX月XX日，XX人社局和社保经办部门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对辖区内X家定点医疗机构和X家定点药店进行了检查和抽查，查出定点医疗机构存在问题主要包括以下几方面：一是轻病住院；二是检查检验项目不合理；三是中医理疗收费混乱；四是有收费无检查报告；五是多收床位费、护理费、诊查费；六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一，记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。
XX市人社局根据《XX市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议（20XX版）》有关规定，对存在问题的6家定点医疗机构作出限期一个月完成整改，并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并处罚金的决定。截止XXXX年X月底，已全部整改完成，共追回医保基金XXX元，罚款XXX元。
篇二根据XX市医疗保障局张医保字（2021）23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字（2021）30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查；并由市医保局XX科长带领的第一督查组对我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下：
一、药店：我区共有六家定点药店，具体检查问题如下：1、XX药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放电热宝等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。2、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放化妆品等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。3、xxxx：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药
店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放化妆品、电饭锅等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售处方药时没有留处方。对存在的问题已限期整改。
4、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
5、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
6、xx（XX店）：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变
更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药未留有处方。对存在的问题已限期整改。
二、医院：1、执业许可证在有效期内，医护人员名单、医师执业证、护士执业证无问题，有变更的事项也及时变更，已建立医保规章制度，医保办有专职人员管理，医院的IIIS系统与医保系统对接功能健全，协议情况已落实，医疗机构的审批、校验符合法律法规规定，医院具有卫生计生部门颁发的执业许可证和工商部门颁发的营业执照，具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证2、大型设备上岗人员存在无技术合格证，超范围执业情况。3、不存在故意放宽收住院标准，不存在冒名顶替、挂卡住院、分解住院、延长住院时间、无指征住院等违规行为4、抽查xxxx年病历xx份，未按时上交病例，同时病例中存在治疗未登记、无指征用药、未签署知情同意书，重复用药、检查报告单缺失等问题，已约谈相关医护人员，并限期整改5、不存在超标准、超范围收费，不存在重复收费，无分解或私立项目收费，没有串换诊疗项目或药品等违规行为。6、一日清单签字制度正在整改中，已限期整改。
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