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【卫生办法】绥芬河市城镇居民基本医疗保险暂行办法

时间：2023-07-21 10:10:02 公文范文来源：网友投稿

城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章　总则第一条为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，保障城镇居民的基本医疗需求，结合我市实际，制定本办法。下面是小编为大家整理的【卫生办法】绥芬河市城镇居民基本医疗保险暂行办法,供大家参考。

城镇居民基本医疗

保险暂行办法

第一章　总则

第一条为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，保障城镇居民的基本医疗需求，结合我市实际，制定本办法。

第二条未参加我市城镇职工基本医疗保险的下列人员，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。

（一）具有我市各类中、小学校（包括小学、初中、高中、职业高中、学制在两年以上的民办中专及职业技能学校）学籍的学生（不含已参加新型农村合作医疗的学生）（以下简称中小学生）。

（二）具有我市城镇户籍的其他非从业居民、不能参加新型农村合作医疗的我市农村户籍居民及18周岁以下的非在校未成年人（以下简称本地户籍居民）。

（三）在我市长期居住并且未参加户籍所在地各种形式社会医疗保险的外地户籍非从业人员及18周岁以下的非在校未成年人（以下简称外地户籍居民）。

第三条建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）坚持个人缴费与财政补助相结合的原则；

（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；

（三）坚持权利和义务相对等的原则；

（四）坚持低费率、广覆盖的原则；

（五）坚持保住院、保大病的原则。

第四条市人力资源和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

第五条各镇政府和市财政、教育、民政、残联、统计、卫生、药监、公安、审计等部门，应当按照法定职责，做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第六条各镇政府所属的劳动保障事务所和社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保的登记、信息采集、证卡发放和政策宣传、咨询等服务工作。

第七条城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：

（一）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；

（二）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。

第八条城镇居民基本医疗保险参保人员承担以下义务：

（一）及时、足额缴纳医疗保险费；

（二）遵守医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度。

第二章医疗保险费缴纳和补助

第九条城镇居民基本医疗保险费由个人缴费与财政补贴共同负担，其中财政补贴标准按照国家、省相关规定执行。

个人缴费标准为：

（一）中小学生每人每年140元；

（二）本地户籍居民每人每年440元；

（三）外地户籍居民每人每年580元。

城镇居民基本医疗保险费缴纳数额随本市经济、社会事业发展和医疗费用水平的变化，适时调整。

享受低保待遇居民个人缴费由民政部门给予救助，具体办法由财政、民政、人力资源和社会保障部门协商制定。

第十条城镇居民参保缴费后，在基本医疗保险待遇享受期内，退出城镇居民基本医疗保险的，个人缴纳的基本医疗保险费不予退还。

城镇居民参保缴费后，不在基本医疗保险待遇享受期内，因出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出及死亡等原因退出城镇居民基本医疗保险的，当年个人缴纳的基本医疗保险费予以退还。

第三章医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险不计算缴费年限，暂不享受异地安置待遇。

为参保居民建立基本医疗保险个人账户，用以支付参保居民门诊、急诊医疗费用和到定点零售药店购药的费用。

个人账户划入标准：中小学生每人每年30元，其他居民每人每年161元。

基本医疗保险个人账户资金可结转使用，当参保人升学、参军、出国定居、户籍迁出本地或死亡的，其个人账户的结余资金可一次性支付给参保人员或由其法定继承人继承，没有继承人的，个人账户的存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

第十二条参保居民到定点医疗机构和定点零售药店就医购药时应出示医疗保险有效证件。

参保居民患病住院发生的医疗费用报销范围执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理和医疗服务设施范围等规定。

第十三条参保居民因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地治疗的，其管理办法及费用支付标准执行城镇职工基本医疗保险转诊转院规定。

第十四条参保居民门诊慢性病病种范围执行城镇职工门诊慢性病病种范围规定，其中学生儿童患有血友病、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮四种疾病纳入门诊特殊治疗管理。

第十五条城镇居民基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用设立起付标准。在一个年度内，参保居民在定点医疗机构住院起付标准为：三级医院每次300元、二级医院每次200元，二级以下医院每次100元，由个人自付。

中小学生按上述标准每档降低50元执行。

在一个年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费用累计最高限额为6万元。

第十六条在一个年度内，参保居民发生符合基本医疗保险支付范围的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，按下列比例支付：

（一）中小学生：住院医疗费用统筹基金支付80%，个人自负20%；

（二）其他居民：住院医疗费用统筹基金支付75%，个人自负25%。

（三）心脏彩超、核磁共振、CT和ECT、体外震波碎石治疗机、基本医疗保险规定单项费用100元以上项目的特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付50%，个人自负50%。

（四）参保居民特殊慢性病发生的门诊医药费用，按特殊慢性病管理办法由统筹基金支付50%，个人自负50%，统筹基金实际最高支付限额每月125元。

（五）参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、器官组织移植术后门诊服抗排异药物治疗和需长期进行门诊透析的以及学生儿童患血友病、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等门诊治疗符合规定的医疗费用,基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%。

（六）参保居民使用乙类药品的，先由本人自负5%，再按相关规定支付。

（七）参保居民在乡镇卫生院及社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%。

第十七条参保居民连续参保缴费一年以上的可享受生育医疗费报销补偿待遇，生育医疗费报销补偿标准为正常产600元，剖宫产1450元。

第十八条参保居民发生下列医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）在非定点医疗机构住院的，但急诊除外；

（二）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

（三）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪的；

（四）交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（五）整形和美容的；

（六）因第三者责任发生的意外伤害医疗费用；

（七）其他不符合基本医疗保险规定支付范围的。

第四章医疗保险管理和基金监督

第十九条城镇居民基本医疗保险管理和基金监督办法执行《绥芬河市城镇职工医疗保险暂行办法》。

第二十条城镇居民基本医疗保险基金实行单独核算，单独管理。

第二十一条城镇居民基本医疗保险本市级财政补助资金列入财政预算。当基金出险，统筹基金收不抵支时，由同级政府给予补贴。

第五章法律责任

第二十二条参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险金或者保障待遇的，按照《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》处理。

第二十三条定点医疗机构和定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段造成医疗保险基金损失、骗取医疗保险基金支出的，按《社会保险法》相关规定处理。

第二十四条社会保险经办机构及其工作人员违反相关规定给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失，按《社会保险法》相关规定处理。

第二十五条人力资源和社会保障行政部门及其他有关行政部门的工作人员在医疗保险管理、监督工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分，给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

第六章附则

第二十六条城镇居民基本医疗保险费实行预缴制，按年缴纳。每年根据国家财政补助清算要求的时间缴纳下一年度的基本医疗保险费，次年1月1日至12月31日为待遇享受期。

第二十七条大额医疗保险是基本医疗保险的补充，参保居民在缴纳基本医疗保险费的同时应当一次性缴纳大额医疗保险费,参加大额医疗保险，享受大额医疗保险待遇。大额医疗保险费中小学生及非在校未成年人每人每年80元，其他参保居民每人每年144元。大额医疗保险具体的支付标准及管理办法执行城镇职工大额医疗保险管理办法。中小学生及非在校未成年人附加三万元以内的意外伤害保险。

第二十八条居民参保后，执行三个月等待期，即自缴费次月起满三个月享受基本医疗保险待遇。

第二十九条参保居民每年应按规定时间办理续保缴费手续。参保后中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。中断缴费后又续保缴费的执行三个月等待期，等待期结束后享受医疗保险待遇。

第三十条参保居民具备参加城镇职工基本医疗保险资格的，可转入城镇职工基本医疗保险，并按相关规定办理。

第三十一条各类学校的在校学生，由所在学校统一为其办理参保缴费手续。

符合参保条件的其他居民到所在社区的劳动保障工作站办理参保手续，并按要求缴纳基本医疗保险费。

第三十二条本办法自2016年1月1日起施行。

第三十三条《绥芬河市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（绥政办发[2012]60号）同时废止。

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