新型农村合作医疗意外伤害保险实施方案为进一步完善新农合医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系,妥善解决参合农民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据2012年国务院下发的《社下面是小编为大家整理的【卫生方案】临漳县新型农村合作医疗意外伤害保险实施方案试行（仅供参考）,供大家参考。
新型农村合作医疗意外
伤害保险实施方案
为进一步完善新农合医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系,妥善解决参合农民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据2012年国务院下发的《社会保障“十二五”规划纲要》（国发〔2012〕17号）、卫生部等四部委联合下发的《关于商业保险公司参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）的要求，结合我县近几年意外伤害（外伤）住院补偿实际，经县政府研究决定，自2016年4月1日起，委托中国人寿临漳支公司、中国人保财险临漳支公司经办新农合意外伤害（意外伤害是指遭受外来的、突发的、非疾病的、非本意的、无他方责任的客观事件直接致使身体受到伤害）补偿业务，具体方案制定如下：
一、指导思想
以党的十八大精神为统领，把维护农民群众健康权益放在首位；坚持以人为本，优化资源配置，健全管办分离机制，积极探索创新新农合工作管理新模式，引入商业保险公司参与新农合经办服务，破解新农合意外伤害原因界定难等瓶颈问题，促进医疗保障制度更趋规范化、科学化，提高新农合基金使用效率和管理水平。
二、基本原则
（一）以人为本,统筹安排。充分发挥新农合基本医疗保险功能，切实解决人民群众意外伤害医疗保障问题。
（二）政府主导,保险运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。利用商业保险公司的精算、核保、理赔、客服等方面的专业优势承办意外伤害保险,提高新农合基金的使用效率。
（三）科学测算，平等协商。意外伤害保险资金根据上年度意外伤害发生的人次、补偿的金额合理测算。因政策调整带来亏损时，由县新农合管理中心与中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司本着平等协商、惠民务实的精神达成一致意见后，报县政府批准解决。因其他原因造成的亏损由中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司负担。
（四）实事求是,动态管理。完善意外伤害补偿的报案、勘验、理赔、监管、支付制度,引导参合农民逐步养成及时报案的保险理赔意识，促进医疗机构合理诊疗,建立意外伤害保险长效运行机制。
三、保障内容
（一）筹资机制。2016年按照我县参合人数人均20元的标准从当年新农合基金中提取划转筹措新农合意外伤害保险资金，用于购买意外伤害住院医疗保险，不再向参合群众个人另行收取。
（二）参保对象。意外伤害的保障对象为临漳县所有新农合参合农民。
（三）保障范围。参合群众因无责任方的意外伤害在各级新农合定点医疗机构住院发生的费用，且符合《河北省新农合报销药物目录》内药品费用和《河北省新农合诊疗项目补偿规定》内诊疗费用，按规定标准补偿。
（四）保障水平。根据临漳县新农合年度补偿方案执行。
（五）保障期限。与新农合的参合年度、保障期限同步，每年度的1月1日至12月31日。保险期满被保险人治疗仍未结束的，跨年度所产生的医疗费用按临漳县新农合下年度补偿方案执行。
（六）区域划分
1.中国人寿保险股份有限公司临漳支公司负责区域：
临漳镇、西羊羔乡、柏鹤乡、称勾镇、砖寨营乡、柳园镇、张村乡
2.中国人保财险临漳支公司负责区域：
狄邱乡、南东坊镇、章里集乡、香菜营乡、习文乡、孙陶镇、杜村乡
四、经办管理
（一）明确投保承办机构
1.投保人：临漳县新型农村合作医疗管理中心（甲方）
2.被保险人：临漳县参合农民
3.承办机构（保险人）：中国人寿保险股份有限公司临漳支公司和中国人保财险临漳支公司（乙方）
（二）严格合同管理
1.明确责、权、利。县新农合管理中心与承办意外伤害保险工作的中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司签订协议，明确双方权利、义务和责任。委托期限一般为3年，每年需签订一次协议，协议期限为1年，在委托期限内，如一方拟终止协议，须提前3个月书面通知对方，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作。中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司因违反合约或发生其他严重损害参合农民权益的情况，县新农合管理中心可提前终止或解除协议。中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司不得违反协议规定，不得利用经办意外伤害保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。
2.建立健全内控制度。中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司要理顺报案、勘验、理赔、统计等各个环节的内部控制制度，做好参合农民个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用，凡因此而带来的法律责任由中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司承担。
（三）保险（补偿）资金拨付
每年第一季度末，根据意外伤害保险协议，由新农合基金专户按所有参合农民投保金额一次性拨付至中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司指定账户。
2016年意外伤害保险资金的拨付：2016年意外伤害保险资金1-3月份出院的病人由新农合经办机构补偿，4-12月份出院的病人由商业保险公司进行补偿。拨付资金按全年总额的75%拨付给商业保险公司。
保险公司根据本年度理赔情况、医疗费用自然增长情况及新农合政策调整情况，提出下一年度意外伤害保险资金及保障内容调整建议，由协议双方本着“服务群众、科学测算、平等协商”的原则，协商一致后，在下一年度签署协议时进行修订。
（四）实行联署办公
为便利参合群众意外伤害医疗费用补偿，中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司要在县政务服务中心设立办公窗口，配备专职人员和办公设备，接受被保险人意外伤害住院医疗保险的相关理赔手续和咨询，按月、季、年时限向县新农合管理中心报送各类报表及理赔情况。
（五）强化日常监督
一是实行联合监管。县新农合管理中心要加强对县内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导，协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题。新农合管理中心按不少于20%的比例定期复核中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司理赔案例，投诉举报电话：7862856。双方要建立意外伤害联席会议制度，监管联系人制度，定期召开会议，研究解决工作中遇到的实际问题。二是规范医疗行为。各级定点医疗机构对意外伤害住院患者实行首诊负责制，接诊医生要详细询问患者的意外伤害史，如实书写医疗文书，为意外伤害医疗保险补偿提供依据。对故意隐瞒受伤史不如实填写受伤原因的一律按虚假医疗文书处理，并由中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司根据《保险法》有关规定处理。各级定点医疗机构对符合条件的外伤住院患者要按病历复印规定为患者复印病历，严格按要求出具相关的资料，坚决避免弄虚作假、伪造病历、假处方和假收据现象发生，否则，按照《河北省新型农村合作医疗违纪违规责任追究管理办法》和《保险法》等相关规定严肃处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。
五、补偿程序
（一）报案
参合人员因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无第三方责任的客观事件直接致使身体受到伤害，在临漳县县域范围内定点医疗机构住院的，患者本人或亲属应在事故发生后48小时内（在县外定点医疗机构诊治的，应在住院5日内）及时向中国人寿临漳支公司或中国人保财险临漳支公司报案，报案时需将患者的姓名、性别、年龄、身份证号、合作医疗证号、家庭住址、电话号码、受伤时间、地点和详细原因、治疗机构信息，向中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司详细说明。
（二）查勘登记、告知索赔手续
中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司接到报案后派查勘人员进行查勘登记，临漳县内住院的在3个工作日、邯郸市区内住院的在7个工作日、邯郸市区外住院的在10个工作日内进行查勘。对属于保险责任的，由查勘员出具相关索赔手续提供告知书，详细列明索赔所需资料。对不属于保险责任的，由中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司在出具查勘报告后3日内通知患方不予补偿，并做好正确解释。
（三）索赔资料提交
属于保险责任的，参合患者在新农合定点医疗机构诊治的，个人先垫付费用治疗，出院后15个工作日内持被保险人相关索赔手续向中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司受理岗位工作人员提交资料。
（四）赔偿时限
保险公司在接到被保险人的完整理赔手续后，在事实清楚、材料齐备的前提下，由中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司组卷审核无误，确定属于保险责任的，中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司在15个有效工作日内将赔付资金拨至被保险人指定账户。
六、保障措施
（一）加强组织领导。开展意外伤害保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。
县卫生局：根据相关数据测算，确定意外伤害保险的筹资、报销范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策。
县财政局：对利用新农合基金向中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司购买意外伤害保险，明确相应的财务列支渠道和会计核算办法,加强基金管理。
中国人寿临漳支公司、中国人保财险临漳支公司：按照协议承诺，组织召集承办人员和管理人员业务培训，做好办公用品置办和软件联网、运行测试等前期工作，全面做好开展意外伤害保险准备。
（二）强化监督管理。县政府负责组织协调卫生、财政、审计等相关部门对中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司承办意外伤害保险工作情况进行监督管理，建立考核制度，按照协议和考核目标对中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司履行协议；财政、审计部门按照财务列支和会计核算办法,加强对中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司要充分发挥医疗保险控费机制的作用，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
（三）及时总结评估。县新农合管理委员会的组成部门，要充分考虑意外伤害保险的稳定性和可持续性，重点探索意外伤害保险的保障范围、保障程度、资金管理和运行规范，注意总结经验，及时研究解决发现的问题；加强评估，对意外伤害保险工作进展和运行情况进行总结并形成年度专项分析报告。
（四）注重宣传引导。由中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司承办新农合意外伤害补偿是新农合制度的一项创新性工作，能充分发挥保险机构查勘业务优势，有效保障新农合意外伤害补偿的公平、公正、公开、及时。为保障我县试点工作的顺利开展，各有关单位、各定点医疗机构要提高认识，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，做到家喻户晓，要加强对新农合意外伤害保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为意外伤害保险的实施营造良好的社会环境。
七、启动时间：2016年4月1日起，凡我县参合农民发生意外伤害事件的，新农合“出院即报”窗口不再受理，参合农民个人先行垫付医疗费用。2016年4月1日起，中国人寿临漳支公司和中国人保财险临漳支公司意外伤害保险窗口（新农合）正式启动运行。
八、本方案自发布之日起实施。
