打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨感染根管的类型、重度牙周炎、冠修复等在恒磨牙根管治疗的术后影响因素，为临床提高根管的成功率提供理论基础。方法 整群选取2012年4—11月徐汇区牙病防治所口腔内科非根管再治疗的患者，共312例，336颗患牙。依据感染根管的类型将336颗恒磨牙分成两组是：活髓患牙组和死髓患牙（牙髓坏死和根尖周病患牙）组。分别对是否伴有重度牙周炎和是否冠修复进行统计学分析。 结果 336颗恒磨牙根管治疗术后4年总成功率为89.58%，其中活髓牙根管治疗总成功率为93.93%，死髓牙成功率为83.33%。两者之间差异有统计学意义（χ2=6.89，P<0.05）。活髓牙伴有重度牙周炎的成功率53.33%，不伴有重度牙周炎的成功率为97.80%，两者之間差异有统计学意义（χ2=47.26，P<0.05）。死髓牙伴有重度牙周炎的成功率54.84%，死髓牙不伴有重度牙周炎的成功率为91.59%，两者之间差异有统计学意义（χ2=23.37，P<0.05）。 活髓牙冠修复的成功率和不做冠修复两者之间差异有统计学意义（χ2=10.22，P<0.05）。死髓牙冠修复和不做冠修复两者之间差异有统计学意义（χ2=6.77，P<0.05）。结论 根管术后影响因素除根管的充填质量有关外，还与患牙感染的类型、伴有牙周炎的程度及是否做冠修复等影响因素相关，根管治疗后需及时做冠修复。伴有重度牙周炎的患者，需要积极进行牙周治疗，从而提高根管治疗的成功率。
[关键词] 根管治疗；感染根管；重度牙周炎
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0001-04
Influence Factors of Success Rate after the Canal System of Maxillary Molar Surgery
QIU Cheng-hao， QIAN Wen-hao， XU Pei-cheng
Department of Oral Medicine，Dental Disease Prevention and Cure Institute of Xuhui District， Shanghai， 200032 China
[Abstract] Objective To study the postoperative influence factors of type of infected root canal， severe periodontitis and crown restoration in the canal system of maxillary molar surgery and provide theoretical basis for improving the success rate of canal system in clinic. Methods Group selection 312 cases of patients （ 336 teeth） with non-canal system retreatment in our hospital from April to November 2012 were selected and divided into the vital pulp teeth group and dead dental pulp teeth group（dental pulp necrosis and periapical disease）， and whether the patients were with severe periodontitis or crown restoration was statistically analyzed. Results After operation， the total success rate of 4 years was 89.58%， and the success rate of vital pulp teeth and dead dental pulp teeth was respectively 93.93% and 83.33%， and the difference in the curative effect was obvious with statistical significance（χ2=6.89，P<0.05）， and the success rate of vital pulp teeth with severe periodontitis was 53.33% and the success rate of vital pulp teeth without severe periodontitis was 97.80%， and the difference between groups was statistically significant（χ2=47.26， P<0.05）， the success rate of death pulp teeth with severe periodontitis was54.84% and the success rate of death pulp teeth without severe periodontitis was 91.59%， and the difference between groups was statistically significant（χ2=23.37， P<0.05）m， and the difference in the success rate of death pulp crown restoration and no crown restoration between the two groups was statistically significant（χ2=23.37，P<0.05）， and the difference in the vital pulp crown restoration and no crown restoration between the two groups was statistically significant（χ2=6.77， P<0.05）. Conclusion The influence factors after canal system operation are related to the type of infected teeth， degree of periodontitis and whether to do the crown restoration or not in addition to the canal filling quality， and we should do the crown restoration for patients in time after the canal treatment， the patients with severe periodontitis need to adopt the active periodontal treatment thus improving the success rate of canal treatment.
[Key words] Canal treatment； Infected root canal； Severe periodontitis
根管治疗治疗术是目前国内外治疗牙髓病根尖周病的常用方法。根管治疗中的欠充、超充、根充不足等都会对根管术后的成功率有较大影响。国内文献报道[1-2]，恰充和欠充、超充的成功率差异有统计学意义。根管充填质量对术后成功率的影响是明显的，而影响根管治疗成功的因素是复杂多样的。该次研究整群选择2012年3—11月间收治的无欠充、超充、根充不足等病例312例总计336颗恒磨牙。在根充完善的情况下，探讨不同感染类型、重度牙周炎、冠修复对根管治疗术后的影响因素。为提高根管治疗成功率提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象整群选取来上海市徐汇区牙病防治所口腔内科治疗门诊患者312例总计336颗恒磨牙。病例的入选标准：①知情同意参加该次研究的患者。②年龄18～75周岁。③诊断为牙髓炎、根尖周炎、牙周-牙髓联合病变的恒磨牙且无根管再治疗的患牙。④完善的根管治疗，无明显欠充填、漏充填、超充填等情况，牙片显示充填物到达距根尖0.5～2 mm的恰填患牙[3]。⑤重度牙周炎排除患牙预后无望[4]。⑥患者依从好，排除精神障碍患者。依据感染根管的类型[2]将336颗恒磨牙分成两组分别是：活髓患牙组和死髓患牙（牙髓坏死和根尖周病患牙）组，且两组中年龄分布基本一致，差异无统计学意义。活髓牙198颗，死髓牙138颗两组中再分出4个亚组依次为：活髓牙是否伴有重度牙周炎型、死髓牙是否伴有重度牙周炎型。活髓牙是否伴冠修复型、死髓牙是否伴冠修复型。
1.2 方法
常規开髓、拔髓、根管定位、根管预备、根管冲洗、根管消毒及暂封、冷牙胶加压充填。术前、术中、术后分别拍摄X-ray检查。对于中重度牙周炎患者龈下刮治、根面平整等。告知患者及时做冠修复。
1.3 疗效判断
患者分别术后3、6、12、24、36、48个月复诊。疗效判断标准[2]成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片显示根充严密合适、尖周投射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体征，咬合功能良好，X线片显示根尖周投射区缩小，密度增加。失败；无症状和体征、咬合轻度不适，X线片显示根尖投射区变化不大，能部分行使咀嚼功能。或有较明显的症状和体征，不能行使正常的咀嚼功能、X线显示根尖投射区变大或原来尖周无异常者出现透射区。
1.4 统计方法
数据利用SPSS 19.0统计学软件进行分析，成功率比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
336颗恒磨牙根管治疗术后4年总成功率为89.58%，其中活髓牙根管治疗总成功率为93.93%，死髓牙成功率为89.58%。两者之间差异有统计学意义（χ2=6.89，P<0.05），见表1。活髓牙伴有重度牙周炎的成功率53.33%，不伴有重度牙周炎的成功率为97.80%，两者之间差异有统计学意义（χ2=47.26，P<0.05）。死髓牙伴有重度牙周炎的成功率54.84%，死髓牙不伴有重度牙周炎的成功率为91.59%，两者之间差异有统计学意义（χ2=23.37，P<0.05），见表2。活髓牙冠修复和不做冠修复两者之间差异有统计学意义（χ2=10.22，P<0.05）。死髓牙冠修复和不做冠修复两者之间差异有统计学意义（χ2=6.77，P<0.05），见表3，根管治疗除了与根管充填的质量有关外，根管治疗后需及时做冠修复。伴有重度牙周炎的患者，需要积极进行牙周治疗。从而提高根管治疗的成功率。
3 讨论
随着镍钛机扩，热胶充填等新技术的运用，根管治疗的成功率在提高。根管治疗中外文献的报道[5-6]成功率约为31%～98%之间。根管治疗成功率受客观因素及医源性因素及患者认知因素等多种因素影响。客观因素如牙隐裂，伴中重度牙周炎以及根管弯曲、狭窄、阻塞等根管内部结构复杂诸多因素。这些因素能会制约着治疗结果。医源性造成因素如根管消毒不严格、超充、欠欠充、漏充填时有发生，对临床结果会产生直接影响有。该次研究力争把医源性的影响因素降到最低，无明显欠充、超充、漏充等。确保每一颗入选患牙的充填都能做到根尖向、侧向、及冠向严密充填。336颗恰填病例4年随访观察，仍有少部分不成功病例和根管治疗有关。但发生率较少，该次研究不作为讨论。
活髓牙根管治疗成功率高于死髓牙这是因为活髓牙根髓没受到过多细菌感染，根尖封闭比较好，如果在根管治疗中根尖孔不被破坏，成功率能显著提高。Anuradha Rajaram等[7]样本中分离出大多是黑色拟杆菌，这种细菌有内毒素，内毒素对多种细胞有直接毒性作用，促导致根尖组织破坏。Saber MH等[8]研究也发现症状性根尖周病变的微生物以厌氧菌为主，但也包含大量链球菌，放线菌等。Sen BH等[9]报道感染根管内的细菌侵入到牙本质小管，其范围可以10～150 μm。加上根管结构的复杂性，细菌去除更加困难。根管内的细菌能否被彻底清除，可能是死髓牙治疗成功的重要因素。该次研究活髓牙成功率高于死髓牙约为10.00%。
冠修复对根管治疗成功因素的影响 冠修复该文研究主要是两类修复，一类是全冠修复，一类是桩冠修复。对于一些牙体破坏较多的牙冠，以及有保留价值的残冠、残根，一般使用桩冠修复，牙冠破坏范围较小的患牙，采用全冠修复的方法。 活髓牙做冠修复的人数比例高于死髓牙做冠修复的人数，可能是因为死髓牙伴有重度牙周炎的患者，比活髓牙多，另外部分患牙根尖透射影较大，这两类患者由于心存顾虑，做冠修复的人相对较少。也可能受经济或侥幸认知心理因素的影响，部分患者不愿意做冠修复。由于龋坏面积大或查找根管等原因，使得牙体组织破坏较多，无活髓的牙齿脆性也增加，结果牙齿折裂导致拔牙。随访中发现术后24个月内，患牙更易因为无冠修复拔除的比率更高。陈宇等[10]报道冠修复的失败风险仅为直接充填失败风险的6.60%。Guldener KA[11]等认为桩冠修复的患牙存活率和无桩修复的存活率差异有统计学意义。冠修复可能使得患牙咬合接触时，不直接触在余留牙冠的薄壁弱尖上，整体增大接触面积，一定程度避免因根管治疗后咀嚼食物导致的牙体折裂。冠修复一定程度上能够减少微渗漏，防止细菌从颈部侵入到牙根部。Iqbal等[12]通过回顾性分析发现，一个质量好的根管充填及冠边缘，能提高根管治疗的结果。和该次研究冠修复的大于无冠修复的成功率基本一致。
轻中度牙周炎经过洁治或牙龈下刮治后对根管治疗术后4年，无明显影响，而重度牙周炎对根管治疗术后有较大影响。临床遇到重度牙周炎患者多以拔除为主。而该文46颗重度牙周炎患者，不包括患者依从性差，预后无望，有拔牙指征的重度牙周炎。25颗患牙根充完善后，能配合牙周治疗，并且定期维护，松动度明显减轻，患牙有良好的咀嚼功能。随着社会整体对口腔科的重视，更多患者选择量保留松动牙齿。临床医生也不能轻易让患者拔牙。张学梅[13]报道。逆行性牙髓炎一年后的成功率为69.70%。杨月红[13]报道对于牙周牙髓联合病变的患牙，根管治疗术和牙周系统治疗联合方法与单独采用牙周系统治疗，结果差异有统计学意义。以上说明，牙髓炎伴有牙周炎的患牙，如能积极治疗，可以延长使用时间，临床医生更不能轻易让患者拔牙。该次研究发现活髓牙或者死髓牙伴有重度牙周炎的患牙，根管治疗4年成功率均能够达到50.00%以上。活髓牙伴重度牙周炎的成功率（53.33%）落低于死髓牙伴重度牙周炎的成功率（54.84%），可能是所选病例中活髓牙的牙周破坏程度占比略高于死髓牙。也间接印证重度牙周炎对根管治疗术后有明显影响。
牙齿生活一个微生物较为丰富的口腔环境，根管结构又复杂多变，根管治疗术后影响因素复杂多变。因此根管治疗后及时做桩冠或全冠修复，伴有中重度牙周炎患牙应积极进行牙周系列治疗，并定期维护，保持口腔卫生良好。从而进一步提高患牙的保存率。
[参考文献]
[1] 刘晓丹.牙体牙髓病患者根管填充程度不同对治疗的影响[J].中国实用医药，2015，10（24）：96-97.
[2] 张志欣.不同程度根管填充治疗牙体牙髓病的临床效果观察[J].中外医学研究，2015，13（8）：122-123.
[3] 樊明文，周学东.牙髓牙体病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014：265，272，317.
[4] 孟焕新.牙周病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2011：199.
[5] NgY L， Mann V， Rahbaran S，et al. Outcome of Primaryrootcanal treatment systematicreview of the literature-Part1. Effects of studycharacteristicson Probability of success[J].Int Endod J，2007，40（12）∶921-939.
[6] 左丁，齐建华.分析不同程度的根管填充在牙体牙髓患者无痛治疗中的应用价值[J].中国医药导刊，2015，17（10）：1005-1007.
[7] Anuradha Rajaram，Vijayalakshmi S. Kotrashetti，PradeePD. Somannavar，et al. Culture-based identification of Pigmented PorPhyromonas and Prevotellas Pecies in Primary endodontic infections[J]. J Dent Res Dent Clin Dent ProsPects，2016， 10（3）： 136-141.
[8] Saber MH，Schwarzberg K，Alonaizan FA，et al.Bacterial flora ofdental Periradicular Lesions analyzed by the 454-Pyrosequencing technology[J].J Endod，2012，38（11）：1484-1488.
[9] Sen BH， Piskin B， Demirci T. Observation of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal Bacterial flora ofdental tubules by SEM[J]. Endod Dent Traumatol， 1995， 11（1）：6-9.
[10] 陈宇，陈柯，林正梅.根管治疗后磨牙保存率影响因素分析[J].人民军医，2013，56（7）：779-782.
[11] Guldener KA，Lanzrein CL，Siegrist Guldener BE，et al. Long-term Clinical Outcomes of Endodontically Treated TeethRestored with or without Fiber Post-retained Single-unit Restorations[J].J Endod，2017，43（2）：188-193.
[12] Iqbal MK， Johansson AA， Akeel RF， et al. A retrosPective analysis of factors associated with the PeriaPical status ofrestored， endodontically treated teeth[J].Int J Prosthodont，2003， 16（1）：31-38.
[13] 張学梅.牙周牙髓综合治疗对逆行性牙髓炎的治疗效果观察[J].中国医药指南，2013，11（14）：594-595.
[14] 杨月红.根管治疗联合牙周基础治疗对牙周牙髓联合病变的临床观察[J]. 辽宁医学院学报，2014，35（6）：42-43.
（收稿日期：2017-01-10）
