慢性病管理实施方案为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡下面是小编为大家整理的慢性病管理实施方案7篇,供大家参考。
慢性病管理实施方案篇1
为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20__版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；
②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标
1、高血压：
1）高血压患者健康管理率≥50%
2）高血压规范管理率≥90%
规范要求：
①档案记录（面访4次）
②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20__年数据）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者规范管理率≥90%
规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：
①档案记录（至少4次面访）
②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
具体数据如图所示（参考20__年数据）：
3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止20__年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
慢性病管理实施方案篇2
双涧镇中心卫生院2017（贫困人口）
慢性病管理实施方案
为了提高我镇基本公共卫生服务均等化水平，使我镇居民享受到规范的基本公共卫生服务，根据《安徽省人民政府关于2017年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2016〕25号）及《蒙卫{46}蒙城县2017年基本公共卫生服务项目实施方案》精神要求，坚持以促进基本公共卫生服务逐步均等化为重点，满足人民群众的基本公共服务为出发点，转变观念，根据我镇实际情况同时把贫困人口和一般人群纳入慢病管理，特制订本方案。
一、工作目标
我镇通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容
（一）高血压管理
1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预
①对血压控制满意（收缩压
慢性病管理实施方案篇3
慢性病管理实施方案
根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、项目目标
1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。
二、项目范围与职责
（一）项目范围：龙坪镇常住居民
（二）职责
1、卫生院
⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案；
⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导；
⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作；
⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作；
⑸负责辖区慢病防治资料的发放；
⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导；
⑺资料的收集、上报、录入和分析。
2、卫生室
⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案；
⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导；
⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况；
⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预；
⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。
其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。
三、项目工作内容及进程
（一）卫生院
1、制定工作方案，明确工作职责
由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。
2、材料准备
首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。
3、督导和考核工作
根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。
（二）各村卫生室
1、建档工作
为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。
2、随访干预
2011年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2011年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。
高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案；
糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。
3、 对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。
4、资料统计、上报并进行自查
按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院
四、质量控制
（一）质量控制总措施
1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。
2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。
3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。
4、建立督导制度，及时发现、解决问题。
5、建立服务项目信息上报制度，各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。
（二）考核评估
采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。
（1）重点慢性病患者的登记与健康指导。
考核内容：35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。
考核指标：
①35岁以上首诊测血压率= ×100%
②2种慢性病患者建档率= ×100%
考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；
（2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。
考核内容：高血压、糖尿病病人随访和干预情况。
考核指标：
①高血压患者系统管理率= ×100%
②糖尿病患者系统管理率= ×100%
考评方法：查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实 实。
慢性病管理实施方案篇4
为贯彻落实《中共中心 国务院关于深化医药体制改革的意见》，增进公共卫生均等化服务更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适合技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
（一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果； （二）推广健康体重和血压管理适合技术，下降人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险； （三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率到达90%以上； (四）展开以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，进步居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其把握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率到达90%以上。
二、工作范围和内容
（一）工作范围
在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中展开工作。
（二）工作内容
1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。根据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状态，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。对高血压、糖尿病患者最少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体魄检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群最少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
基本体魄检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。
3、展开危险因素控制，干预及效果评价。依照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动增进血压管理等适合措施的实施，实现健康体重和血压管理两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。
4、根据全民健康生活方式行动整体方案（2007-2011）和实施方案，展开以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以公道膳食和适当运动为切进点，提倡和传播健康生活方式理念，推广适合技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
三、实施时间
自2011年起，根据建立电子居民健康档案工作的展开情况，逐渐覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。
慢性病管理实施方案篇5
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20__年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名；
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并最少登记高危人群100名；
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名；
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20__年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作计划：
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
慢性病管理实施方案篇6
一、指导思想
以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标
慢性病管理的。最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导
成立20__年“慢性病管理”实施领导小组
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
五、活动内容和安排
（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日
1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日
影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日
1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。
3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。
4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的`诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日
1、总结阶段：
试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。
2、推广阶段：
将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
六、保障措施
（一）加强组织领导，推进方案实施。
在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。
（二）履行部门职责，落实综合措施。
加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。
慢性病管理实施方案篇7
龙泉乡卫生院2010年基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者
管理服务项目实施方案
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《咸阳市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《陕西省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。为了认真做好慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、 项目目标
（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。
（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。 （3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。
（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、时间安排
（1）2010年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。 （2）2010年7月14日各村进行摸底登记管理。
（3）2010年8月14日各村进行建档和随访工作。 （4）2010年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。
四、组织领导与机构职责
为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。人员组成：
组长：张志华
院长
副组长：李严
防疫专干
舒琳萍成员：王彦峰
四罗沟卫生室
岳佰全
岳家村卫生室
孙社安
王家村卫生室
马建强
门家村卫生室
刘乐毅
观音堂卫生室
陈
鹏
刘德村卫生室
陈顺利
沙沟村卫生室
郭
娟
雒仵村卫生室
苏晓敏
竹园张卫生室
李永宏
中山村卫生室
茹鹏怀
茹家村卫生室
岳新元
李家庄卫生室
张
智
毛家村卫生室
郭
强
淡村卫生室
张
军
冯家村卫生室
妇幼专干
领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。确保全乡该项工作顺利实施。
1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。
2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。
3、各村卫生室，要摸清本辖区内35——59岁患慢性病人数，面对面建档。不允许弄虚作假。并负责病人的筛查、检测、规范治疗和随访。生活行为因素干预（4次/每年）。
五、工作规范和内容
1、防治病种：当前我县慢病防治的病种为高血压、糖尿病。
2、管理对象：辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。由一级以上医疗机构在门诊或住院治疗活动中临床确诊的高血压、糖尿病患者进行重点管理。并实施建档和随访工作。
3、工作要求：
（1）建立健康档案，为本辖区居民中的慢病病人建立个人健康档案。当其基本信息和健康状况发生改变时，应及时追加记录改变后的状况与时间。
（2）建立健康档案时，必须与患者面对面把所要填写的栏目，填写完整，字迹工整。
（3）随访时间，对管理的高血压、糖尿病病人实施每季度1次面对面随访，随访结果记录于健康档案。
（4）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，糖尿病病人测体重，开据健康处方。
六、内容与目标
（1）慢病检测以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病为主，由村卫生进行摸底并建档。工作以防治高血压和糖尿病为重点，采取点面结合以点带面，整体推进的方式进行。
（2）由卫生院对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（把各村摸底表整理装订留卫生院作为慢病资料）。
（3）慢病相关主要生活行为因素检测不少于2次/季度，监测的内容完成率≥90%。
（4）高血压、糖尿病病人的建档率≥80%；60岁以上居民的建档率≥90%。
（5）开展高血压、糖尿病病人人群防治的比例达到100%，要有固定的慢性病知识宣传版面。辖区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率均≥90%。
（6）对高血压、糖尿病病人随访，干预的频次不低于每年4次。 （7）35岁以上门诊病人首诊血压测量率达到100%。
龙泉卫生院
2010年8月15日
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